昨日，北京市醫(yī)保局發(fā)布通知，將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構延伸至醫(yī)務工作者。從醫(yī)保支付這一關鍵環(huán)節(jié)入手，對涉及醫(yī)保基金使用的相關人員實行“駕照式記分”，單次記12分者將終止醫(yī)保支付資格3年，在暫停或終止期內提供醫(yī)藥服務發(fā)生的醫(yī)保費用,醫(yī)療保障基金不予結算支付，急診、搶救等特殊情形除外。
市醫(yī)保局指出，當前醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜。醫(yī)務工作者手握處方“一支筆”，是醫(yī)保基金使用鏈條的關鍵環(huán)節(jié)。“我們在廣泛征求意見的基礎上，制定并印發(fā)《北京市定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》。將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構延伸至醫(yī)務工作者，對涉及醫(yī)保基金使用的相關人員實行‘駕照式記分’。”市醫(yī)保局相關負責人表示。
據(jù)了解，相關人員主要包括兩類：在定點醫(yī)療機構中，為參保人員提供使用醫(yī)療保障基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員；負責醫(yī)保費用審核的相關工作人員；在定點零售藥店，為參保人員提供使用醫(yī)療保障基金結算的工作人員，包括定點零售藥店的主要負責人、醫(yī)藥服務人員。
《實施細則》規(guī)定，對違法或違反醫(yī)保服務協(xié)議的相關人員，在對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，根據(jù)行為性質和負有責任程度等對相關責任人員作出記分、暫停或終止醫(yī)保支付資格的處理。年度記分達到9分，未達12分的，醫(yī)療保障經辦機構暫停其醫(yī)保支付資格。其中，記滿9分的，視情節(jié)嚴重程度暫停醫(yī)保支付資格1-2個月；記滿10分的，視情節(jié)嚴重程度暫停醫(yī)保支付資格3-4個月；記滿11分的，視情節(jié)嚴重程度暫停醫(yī)保支付資格5-6個月。相關責任人員記分達到12分的，醫(yī)療保障經辦機構終止其醫(yī)保支付資格。其中,累計滿12分的，終止醫(yī)保支付資格1年；一次性記滿12分的，終止醫(yī)保支付資格3年。
《實施細則》詳細說明了扣分情形以及如何扣分，將相關人員的責任程度遞進分為一般責任、重要責任、主要責任。對于相關人員所在定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)保服務協(xié)議受到約談、暫停撥付（結算）醫(yī)保費用處理，該人員負有責任的；執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產品，被醫(yī)療保障部門通報的，每次記1-3分。對相關人員所在定點醫(yī)療機構違反醫(yī)保服務協(xié)議被不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用，并給予違約通告或黃牌警示處理，該人員負有責任的等情形每次記4-6分。為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的等情形記7-9分。對于因存在違法違規(guī)行為被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，單次記12分。
《實施細則》指出，相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分載入相關人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)跨機構跨區(qū)域聯(lián)動、全市共享可查。
