醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)社區(qū)“拍片”專家診斷

社區(qū)醫(yī)院即時上傳患者放射影像，朝陽醫(yī)院專家遠(yuǎn)程出具診斷報告，分級診療緊密度“升級”

朝陽醫(yī)院專家為社區(qū)醫(yī)院及外地醫(yī)院進(jìn)行疑難影像病例討論。 朝陽醫(yī)院供圖

今年4月8日，北京公立醫(yī)院迎來集體變革，醫(yī)藥分開綜合改革啟動。

之前，北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，但仍面臨專家資源被常見病、多發(fā)病擠占，不同級別醫(yī)院“定位”不清，大醫(yī)院甚至淪為“藥房”的問題。如何落實分級診療，讓不同程度的疾病各歸其所，大醫(yī)院回歸本位，是此次醫(yī)改的目的之一。

北京醫(yī)改前后經(jīng)過5年的謹(jǐn)慎試水。其中，朝陽醫(yī)院作為5家參與試點的醫(yī)院之一，在分級診療、績效考核、藥事服務(wù)等多方面進(jìn)行了大刀闊斧的改革嘗試。隨著新舉措的落實，醫(yī)聯(lián)體成效顯著，醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象緩解，平均住院日從10天降到8天；門診處方不合格率下降到0.01%以下。

新京報訊今年8月底，隨著醫(yī)院遠(yuǎn)程影像診斷中心成立，經(jīng)過半個月的運行，朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體中7家社區(qū)醫(yī)院的所有放射影像，均能上傳給朝陽醫(yī)院專家進(jìn)行診斷并出具報告。時隔4年多，這是朝陽醫(yī)院在建立緊密型醫(yī)聯(lián)體上的又一嘗試。

每天為社區(qū)拍片診斷百余例

昨日下午，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院宣布，醫(yī)院遠(yuǎn)程影像診斷中心自8月28日成立以來，運行平穩(wěn)，已開始為朝陽7個社區(qū)服務(wù)中心出具放射診斷報告，放射影像上傳順暢，診斷報告完成及時。

影像檢查作為重要的檢查手段，在許多疾病確診過程中發(fā)揮重要作用，放射影像檢查結(jié)果正確與否，直接影響臨床醫(yī)師對于疾病的確診，而投照技術(shù)和閱片質(zhì)量是影響放射影像檢查結(jié)果的兩個重要因素。朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室主任胡云嶺介紹，朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的7家社區(qū)醫(yī)院中，有2家醫(yī)院曾通過返聘退休老專家等方式，提供影像檢查閱片診斷服務(wù)，但朝陽醫(yī)院對其考核發(fā)現(xiàn)，效果并不理想。

遠(yuǎn)程影像診斷中心成立后，患者可就近在社區(qū)服務(wù)中心“拍片”，朝陽醫(yī)院放射醫(yī)師會通過互聯(lián)網(wǎng)，遠(yuǎn)程閱片并及時完成放射診斷報告。也就是說，患者的每張放射影像診斷報告都會由朝陽醫(yī)院放射醫(yī)師書寫。而掛號及檢查費用，也均按社區(qū)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)正常收取，無需另行付費。

“目前，朝陽醫(yī)院每天為社區(qū)醫(yī)院出具放射診斷報告120-150例”，朝陽醫(yī)院副院長童朝暉介紹，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)在線閱片、診斷、疑難影像會診這種模式，節(jié)約了患者的交通和時間成本，同時也能保證放射診斷水平的同質(zhì)化，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量提高。

作為市衛(wèi)計委授予的北京市影像(放射診斷)遠(yuǎn)程會診中心，未來，朝陽醫(yī)院將進(jìn)一步擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像中心的輻射范圍，聯(lián)通包括懷柔醫(yī)院，對口幫扶醫(yī)院在內(nèi)的多家醫(yī)院影像，惠及更遠(yuǎn)地區(qū)的患者。

醫(yī)聯(lián)體4年多下轉(zhuǎn)住院患者超萬人

沒有醫(yī)聯(lián)體的搭建，遠(yuǎn)程影像診斷缺乏基石，早在北京醫(yī)改試點之初，朝陽醫(yī)院已試圖通過聯(lián)合基層醫(yī)院實現(xiàn)“雙贏”。

作為東部進(jìn)京患者遇到的第一家大型三甲醫(yī)院，朝陽醫(yī)院體量大，年門診量超400萬。朝陽醫(yī)院理事長封國生記得，由于“藥價洼地”的出現(xiàn)，醫(yī)改之初，來醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)保病人增加，其中，五成左右為常見病、多發(fā)病，二到三成患者為開藥而來。此外，患者長期“壓床”、平均住院日居高不下，這些問題與大醫(yī)院回歸解決疑難重癥的本位、提高醫(yī)療質(zhì)量與效率背道而馳。

可疏不可堵。2012年11月7日，朝陽醫(yī)院聯(lián)合周邊10家不同層級的醫(yī)院，成立醫(yī)療聯(lián)盟。除了將專家下沉到社區(qū)看病外，還對基層醫(yī)院的能力進(jìn)行強(qiáng)化，結(jié)合各醫(yī)院自身優(yōu)勢，朝陽醫(yī)院與其進(jìn)行重點科室的專科對接：八里莊的骨科，高碑店的高壓氧科，六里屯的呼吸科、心內(nèi)科、血液科等，都迅速成長起來。

同時，朝陽醫(yī)院“壓床”和基層醫(yī)院“空床”的難題得到緩解。朝陽醫(yī)院擁有床位1400張，聯(lián)盟內(nèi)其他醫(yī)院則有床位1700張，“相當(dāng)于新建了一個朝陽醫(yī)院。”胡云嶺介紹，不少病人在朝陽醫(yī)院首診穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)診到床位充裕的社區(qū)繼續(xù)治療，外地患者處于療程間隙，也不需要來回奔波，可在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。

4年多來，實現(xiàn)下轉(zhuǎn)住院患者10016人，上轉(zhuǎn)住院患者1039人，數(shù)量逐年增多。常見病多發(fā)病也得到分流，此前醫(yī)院門診量每年增加7%至8%，2015年和2016年，增幅控制在1%到2%之間。而在醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)院績效考核的雙重因素下，平均住院日也從10天降到8天。

■ 改革亮點

績效考核醫(yī)改核心指標(biāo)設(shè)置專項獎勵

朝陽醫(yī)院黨委副書記梁金鳳介紹，2012年醫(yī)改試點后，醫(yī)院同時將改革的核心指標(biāo)納入績效考核體系，增設(shè)相關(guān)專項獎勵，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。如手術(shù)專項獎勵采用手術(shù)分級與手術(shù)量相結(jié)合的雙重考核，拉開各檔手術(shù)獎勵差距，鼓勵科室多開展特大、大手術(shù)，提高救治疑難危重癥患者的能力。

今年3月4日，朝陽醫(yī)院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)的孫兵在朋友圈曬出一張照片，照片中，他手拿4張巨大的支票模型，總計12萬元。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一直是朝陽醫(yī)院的傳統(tǒng)優(yōu)勢學(xué)科。2016年，RICU共收治呼吸危重癥患者318人，其中，使用先進(jìn)的人工肺技術(shù)救治了20名呼吸功能極度衰竭的患者，因此，他們的團(tuán)隊獲得醫(yī)院的重大搶救獎及技術(shù)創(chuàng)新獎。在這樣的獎勵力度下，醫(yī)院特大手術(shù)、大手術(shù)占比逐年攀升，去年共完成肝移植手術(shù)60臺，創(chuàng)歷史新高。

封國生介紹，新的考核體系以公益性為中心，引入新的考核理念和目標(biāo)，意在提升醫(yī)院醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量，并進(jìn)行良好的成本控制，讓大醫(yī)院回歸本位。

醫(yī)事服務(wù)費從“賣藥”到“真金白銀”

“過去掙100塊錢，50塊錢靠賣藥，藥品成本就占一半，還有20塊錢是耗材，純收入很少。”而隨著醫(yī)事服務(wù)費出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值增加，凈收入提高，因此，封國生將醫(yī)事服務(wù)費形容為“真金白銀”。

醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)立，讓醫(yī)生問診的“身價”翻了幾十倍。“過去掛號一兩塊錢，現(xiàn)在一百塊，對醫(yī)生是一種激勵。”患者就醫(yī)習(xí)慣也發(fā)生改變。

朝陽醫(yī)院副院長童朝暉是呼吸科主任醫(yī)師。以往他接診的病人中，三四成是專門來開藥的老患者，還有患者普通感冒也“不吝”掛專家號。試點之后，醫(yī)事服務(wù)費提高，病情穩(wěn)定、有醫(yī)保的老患者就此分流，騰出的空間，留給了疑難危重癥患者。

封國生認(rèn)為，醫(yī)改不單是改管理，同時也改供給側(cè)，對患者就醫(yī)形成引導(dǎo)，將大醫(yī)院的專家資源騰給更多需要的患者。

藥事服務(wù)合理用藥年省一兩億元

醫(yī)改取消藥品加成后，藥品從收益變成成本。“有人擔(dān)心過去的藥劑人員是不是沒事干了，成為負(fù)擔(dān)了，朝陽醫(yī)院覺得這正好是轉(zhuǎn)變藥師職能的契機(jī)。”封國生說。

在醫(yī)改試點前期，超過全院藥占比半數(shù)的門診處方成為被“動刀”對象。從2012年9月1日到10日，門診處方每日都被審核、分析、點評、反饋，10天中，不合格率大幅下降。之后，相繼攻克門診重點科室、住院處方中“問題藥品”的不合理處方，并在2014年讓電腦承擔(dān)部分審方工作。今年3月，朝陽醫(yī)院上線“電子眼”，實現(xiàn)醫(yī)院處方前置審核——醫(yī)生開出處方后，只有通過電子眼或?qū)彿剿帋煂徍耍拍芙o患者。現(xiàn)在，朝陽醫(yī)院門診處方不合格率，已從2011年的7.82%降至0.01%以下。

醫(yī)改前，醫(yī)院的門診次均藥費為277.4元、住院例均藥費為5666元，2016年，兩項費用分別降至220.33元與3602.26元。朝陽醫(yī)院總藥劑師、藥事部主任劉麗宏算了一筆賬，與2012年相比，2013年到2016年，每年醫(yī)院都能節(jié)約一兩億的藥費。

新京報記者戴軒