臨近年底，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于“醫(yī)保額度”的話題又熱了起來。
您最近有沒有在網(wǎng)絡(luò)上看到這樣的說法？“醫(yī)保賬戶每年年底就會清零，必須盡快把錢花完，否則就虧了”“職工門診統(tǒng)籌額度再不用完，12月底就要清零了”“要抓緊時間用，不然白白浪費了”等等。這些說法讓許多人心生疑慮，不知到底該如何對待醫(yī)保賬戶。
所謂的年底“清零”說法到底是怎么回事？門診統(tǒng)籌額度到底是什么意思？它和醫(yī)保賬戶里的錢是一個意思嗎？
醫(yī)保個人賬戶余額可自動轉(zhuǎn)結(jié)至下一年使用
這里先給大家吃個“定心丸”，所謂“醫(yī)保賬戶年底清零”與職工醫(yī)保個人賬戶無關(guān)。職工基本醫(yī)療保險個人賬戶余額不會被強制清零。
根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶屬于個人及其親屬使用，當(dāng)年計入賬戶的資金如果使用不完，其余額仍會留在賬戶中，下一年度同樣可以正常使用。
不過，職工醫(yī)保還有一個待遇政策叫門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌有一個門診費用“年度支付限額”政策，通俗來說，就是每年我們可以使用的“門診統(tǒng)籌”最高報銷額度。當(dāng)一個年度門診醫(yī)療報銷超過一定金額時，就無法再通過門診統(tǒng)籌報銷費用。支付限額會根據(jù)最新數(shù)據(jù)每年進行調(diào)整，當(dāng)年支付限額無法跨年累計，所以也會被一些人當(dāng)作所謂的“額度清零”。
那“門診統(tǒng)籌”報銷額度應(yīng)該如何理解？即使沒生病也要去醫(yī)院把這個額度用光嗎？
中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：門診統(tǒng)籌實際是醫(yī)保報銷的政策，是給老百姓的承諾。在門診看病時，如果在額度范圍內(nèi)，醫(yī)保是按照報銷政策給報銷的，超過額度是不給報銷的。不是每個人都必須報到額度，這不是個人的錢，是統(tǒng)籌的錢，所以也不存在清零，是一個共用的基金。
門診統(tǒng)籌額度支付比例從50%起步
門診統(tǒng)籌額度這個詞對于很多人來說還不太熟悉。
此前，我國在職職工個人醫(yī)保賬戶里的錢由兩部分組成，個人繳納的基本醫(yī)療保險費和單位繳納的一部分。
2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了“建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見”，提出改革職工醫(yī)保個人賬戶，單位繳納的那一部分全部計入統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。
中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：個人賬戶中單位繳費的部分不再計入個人賬戶，現(xiàn)在我們的個人賬戶里只有自己繳納的2%。單位繳納的錢用于門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌是給大家新提供的一個報銷類型，相當(dāng)于把原來個人賬戶的一部分錢變成共濟資金，誰有需要誰來用。這真正實現(xiàn)了保險基金的互助共濟、風(fēng)險共擔(dān)的目標(biāo)。
“統(tǒng)籌支付”“個人自付”“個人自費”如何區(qū)分？
在醫(yī)療費用的支付過程中我們常常會聽到“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個人自付”和“個人自費”，很多人都分不清楚它們之間的區(qū)別。為了讓大家看病報銷更加清楚明了，國家醫(yī)保局近日專門對此作出了解讀。
在看病就醫(yī)的過程中醫(yī)療總費用等于醫(yī)保統(tǒng)籌(基金)支付、個人自付、個人自費三部分相加。
醫(yī)保統(tǒng)籌支付是指，屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，即醫(yī)保直接報銷的部分，這部分不需要自己掏錢。醫(yī)保目錄范圍也就是常說的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材“三大目錄”。
職工醫(yī)保醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大額支付。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大病支付。
使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付，需要達到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參加的醫(yī)保類型，以及醫(yī)院級別的不同，所對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)均有所不同。
個人自付指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，需要由患者負擔(dān)的醫(yī)療費金額。這部分費用可先由醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的余額進行支付，不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。
個人自費是指在醫(yī)保范圍外的藥品、項目等，由參保人員全額支付。
門診就醫(yī)花不到統(tǒng)籌額度是不是虧了？
也有不少網(wǎng)友表示，既然有統(tǒng)籌額度，單位也給我繳納了統(tǒng)籌基金，那我沒有花到上限，我是不是就吃虧了呢？
中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：首先醫(yī)保基金是一個共用基金，不是個人賬戶。不生病時，是在給別人做貢獻；等需要使用時，基金就能提供報銷，來分散風(fēng)險，所以我們不要有貪小便宜，覺得錢不花就虧了的想法，我覺得是理解上的一個很大誤區(qū)。錢是公共的，需要時就去消費，不需要時就不要浪費，因為浪費可能會侵害別人的利益，甚至可能造成基金不必要的浪費，導(dǎo)致基金本身不可持續(xù)，出現(xiàn)赤字風(fēng)險等，將會影響到所有人，包括你自己將來報銷的待遇。
職工醫(yī)保能共濟報銷比例嗎？
國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至12月9日，全國所有省份已將職工醫(yī)保共濟范圍由“配偶、父母、子女”擴大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。
那么醫(yī)保的統(tǒng)籌額度也就是大家通常理解的報銷比例可以共濟嗎？
中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：個人賬戶的使用沒有所謂共用報銷水平、報銷比例的說法。因為個人賬戶的錢主要用來發(fā)生醫(yī)療費用時用自己醫(yī)保來報銷的，如果剩下還有個人自付的部分，可以用家庭成員的個人賬戶支付個人自付的部分，所以報銷政策按什么比例報銷與參加的保險有關(guān)。如果參加職工醫(yī)保就按職工醫(yī)保的報銷政策來報；如果參加居民醫(yī)保就按居民的報銷比例來報，所以這是兩個不一樣的概念。
