新華社北京9月13日電（記者彭韻佳、沐鐵城）醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。國家醫(yī)保局13日發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知，明確將實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制。
通知明確，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開展經(jīng)辦智能審核，初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”；到2025年底，基本建立規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。
通知要求，醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)接情況與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核等掛鉤。同時(shí)，探索對(duì)于主動(dòng)加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開展自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次等政策。
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，總體上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。目前，越來越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生。
該負(fù)責(zé)人介紹，智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管不會(huì)對(duì)參保人的正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。對(duì)于明確的違法違規(guī)，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)可剛性約束的違法違規(guī)問題自動(dòng)攔截；對(duì)于涉及醫(yī)療合理類的問題，在系統(tǒng)檢出疑點(diǎn)問題后，要及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見并經(jīng)必要的復(fù)審、合議、終審等程序后確定是否支付。
