全村五分之一的老人有各種慢性病，多數村民對慢性病不以為然。來自北京的專家要在村里進行一場慢病管理實驗。健康管理如何進行？村民的習慣能否改變？
誰是健康第一責任人？
春天的風剛剛吹過黃土高原西北部，寧夏海原縣關橋村的枝頭樹梢已經開始顯現隱隱的綠意。每到這個時節，鄉村醫生田彥榮總比往常平添幾分憂慮。
村民張桂花74歲，已有十年病史。最近，她的血壓高高低低十分不穩定，僅這一周的兩次測量，高壓均超過了200紅線，已是很危險的情況。村醫田彥榮建議她轉診，到鎮衛生院或更高一級的醫院住院觀察，但老人覺得自己狀態還好，并不需要進一步治療。
張桂花的老伴兒已經去世，兒子兒媳外出打工，她帶著三個孫子在村里生活。近兩三年，張桂花每年都會因為高血壓暈倒而住院，給并不富裕的家增加了一份花銷。高血壓是無法根治的慢性病，需要長期服藥控制病情，但張桂花記性不好，藥吃得稀里糊涂。
在關橋村，張桂花不是個例。近年來，村里高血壓、糖尿病患者一年比一年多。在村醫田彥榮的印象中，2010年以前，確診高血壓、糖尿病的村民并不常見。
村醫室里高血壓常用藥銷售從10盒到200多盒的變化，在一定程度上映射了當下我國人口結構與疾病負擔發生轉變的社會現實。根據國家統計局最新發布的國民經濟運行數據，截至2022年末，我國60歲及以上老年人口突破2.8億，占全國總人口的19.8%，相當于每5人中就有1名老年人，這意味著我國已正式步入老齡化社會。而伴隨迅速老齡化同時發生的，是在醫療衛生領域，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等慢性非傳染性疾病已成為最主要的健康威脅。
這一天，北京來了一個專家團隊，他們要在關橋村開展一個關于慢病管理的鄉村實驗。關橋村村民2711人，在235名65歲以上老年人中，高血壓、糖尿病、腰腿痛等慢性疾病患者已接近五分之一。
顧湲，首都醫科大學全科醫學教授。在她多年研究與田野調研中發現，慢病的早發現、早干預，進行有效的源頭管理，才是破解疾病壓力的關鍵。顧湲希望向村民傳遞的理念是，慢病不可怕，但需要引起重視，并通過有效的管理，將病癥維持可控的范圍內，讓生命質量得到保障。
顧湲是中國大陸全科醫學的重要開拓者之一，多年來，她帶領自己的團隊研究國內外基層醫療衛生服務模式，常年在基層開展“師帶徒式”的帶教實踐工作，試圖探索一條路徑，為基層醫療機構如何開展優質、可及、可持續的健康和慢性病管理服務提供一套可行性方案。
兩個月前，顧湲團隊開始幫助關橋村田彥榮等村醫對慢病患者進行管理。村醫田彥榮提出的第一個問題就是：每到春天，村里就會有多名高血壓患者癥狀嚴重，吃藥也控制不住。
海原縣干旱少雨，冬春兩季，村民們習慣靠腌制咸菜作為日常的食材，經過一個冬天的高鹽分攝入，血壓升高成了必然的顯現。
顧湲在多年觀察中，關橋村的現象具有普遍性，尤其是在廣大農村地區，不健康的生活行為與生活方式相當普遍，缺乏健康素養。平時不注重預防、肆意揮霍健康，患了大病才求醫問藥。
《健康中國2030規劃綱要》提出，提升全民健康素養，是增進全民健康的重要前提。二十大報告也指出，“加強重大慢性病的健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力”，要“把工作重點放在農村和社區”。在顧湲團隊這一次的鄉村實踐中，提升村民的健康素養，尤其是主動參與到慢病管理中，是一個重要的任務。
顧湲團隊需要調研的是，當地村民健康管理的短板在哪里。關橋村高油、高糖、高鹽的飲食偏好是歷史、地理環境長期形成的，也是慢病高發的一個重要因素。
村醫田彥榮說，他平時也和村民宣傳，要少油少鹽多運動，但大部分村民只是聽一聽，很難真正落實到生活中。更有一部分村民，信奉“是藥三分毒”，只要感受不到有癥狀，常用藥是能少吃一頓就少吃一頓。
事實上，不健康的生活方式、不規范的用藥習慣，是慢病管理的一個普遍性難點。而這一次顧湲帶來的解題思路是，引導患者從被動就醫轉變為主動參與，形成“醫患同盟”的新模式。
“支持患者成為自己的健康管理專家”，由鄉鎮衛生院醫生牽頭，村醫組織慢性病患者和健康志愿者成立健康互助組，這種以患者為主、醫生為輔的互助模式正是本次顧湲團隊在關橋村發出的一個倡議。
在活動開始之前，村醫田彥榮已經聯系了5名村民作為熱心志愿者，培訓他們學會規范測血糖、血壓，把村里的慢性病患者組織起來，按照發放的健康護照格式，從每周兩到三次的血糖、血壓自測開始，嘗試互助式自我健康管理。
活動期間，村醫田彥榮不停地觀察著村民。顧湲團隊給關橋村帶來了新的理念，但他困惑的是，這些和他打了半輩子交道的村民們，能成為健康的自我管理者嗎？在關橋村沿襲了一代又一代人的生活方式和理念是否真的可以發生轉變？
迷茫的健康守門人
海原縣地處寧夏西海固地區，這個集干旱山區、革命老區、回族聚居區為一體的農業人口大縣，曾因貧瘠、干旱、缺水被聯合國糧食開發署公布為最不適宜人類生存的地區之一，也是國家重點扶貧縣。在轟轟烈烈的脫貧攻堅行動中，2020年3月退出貧困縣序列，并在企業的幫助下，海原華潤希望小鎮在關橋建成，配套的鄉村衛生室也以嶄新的面貌出現。
顧湲團隊的本次鄉村實驗，旨在提升基層醫療服務水平，增強基層分級診療能力，助力鄉村振興。項目之初，關橋村的情況令調研者們印象深刻。不僅這個村級衛生室處于寥落的狀態中，村醫田彥榮給人的第一印象也不太精神。
田彥榮當時的沉默源于長久的現實困境。當時的關橋村衛生室是全國村級衛生室生存狀況的縮影，醫療人才、服務能力、資源的缺乏是鄉鎮衛生院、鄉村衛生室普遍存在的情況。
關橋鄉衛生院院長馬占臣介紹，因為交通、地理位置原因，衛生院輻射范圍內近一半的村民更習慣去縣醫院看病。很多慢性病患者平時在村里取藥，嚴重了直接去縣城。
多年來，顧湲致力于推動全科醫學在基層的發展。全科醫學是面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科。如果說大醫院強大的專科是負責疾病形成后的診治，強調對抗疾病，全科醫學則是在早期發現并處理疾患，強調預防疾病和維持健康。“小病不出村，常見病不出鎮，大病不出縣”的分級診療目標，就是要依托于基層強大的正金字塔形醫療模式。
2009年，國務院辦公廳部署醫藥衛生體制五項重點改革安排，健全基層醫療衛生服務體系，制定以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃，重點抓好涉及面廣、影響全民健康水平的公共衛生項目的實施。
村醫田彥榮說，他感受最深的是，近年來，公共衛生服務工作讓他收入增多了，也真正忙碌了起來。
村醫買鳳英是2012年到關橋衛生室工作的，隨著公共衛生工作范圍擴大，內容更加細致，她和田彥榮兩個人需要管理高血壓患者258人、糖尿病患者71人，65歲以上老年人管理人數235人，重癥精神病人21人，孕產婦12人。按照管理流程，日常定期體檢、隨訪、更新檔案、健康知識宣傳，再加上日常的診療工作，兩個人經常忙得腳不沾地。
一周前，他們剛剛組織完村里65歲以下慢病重點人群一年一度的體檢，最近，在看診之余，正忙著整理體檢材料。對于田彥榮和買鳳英來說，錄入這些表格占用了他們的大量時間，特別繁忙的時節，他們甚至需要自己花錢雇人來幫忙分擔數據的錄入。但同時，公共衛生工作的重要性也在這些瑣碎的工作中得以顯現。
早發現、早管理，提高居民健康水平，是我國大力開展公共衛生服務的重要意義。我們從海原縣疾控中心了解到：過去十年，全縣高血壓管理人數由10014人增長到28029人。糖尿病管理人數從2662人增長至7370人。
過早死亡率是指每個人在30歲到70歲之間死亡的概率。從2016年我國頒布實施《“健康中國2030”規劃綱要》開始，“降低重大慢性病過早死亡率”已經成為我國慢性病防控工作的重要發展指標。2019年，海原縣過早死亡率為18.75%，2021年為15.93%，2022年下降為15.02%。數據背后，有每一個基層醫療工作者的付出，其中，有艱辛，有困惑，也有眼淚。
買鳳英因為追著村民做體檢，就哭過好幾次。公共衛生服務雖然免費，但部分村民的配合度并不高。關橋的多名醫務工作者的一個普遍感知是，在村民的傳統觀念中，能治病、治好病才是好大夫，而檢查身體、宣講健康知識對他們來說，是徒勞無功。但這樣的現象在顧湲看來，恰恰是因為本應該是一體化的公共衛生與健康管理工作，在實施過程中，出現了銜接問題。
近年來，國家在基本公共衛生方面的財政投入逐年加大，各種配套措施先后出臺，花大力氣推進公共衛生服務，做好健康管理、實現全民健康。但提升基層醫療機構的綜合服務能力仍有很多工作要做。
如何做好健康守門人
每季度之末，海原縣家庭醫生團隊穿梭于鄉間，進行例行的季度入戶隨訪工作。
2017年開始，海原縣二級以上醫療衛生機構參與家庭醫生簽約服務工作，由全科醫生、村醫等組成的150個家庭醫生簽約服務團隊，開始進行常態化、規范化服務。
從前，脫場村1400余村民的公共衛生服務都由村醫李玉梅承擔，如今，家庭醫生簽約團隊由關橋鄉衛生院慢病科專干張廷蘭、門診醫生妥紅蓮和村醫李玉梅共同組成。每季度一次入戶，給簽約患者做血壓、血糖、腰圍測量等健康體檢。
家庭醫生團隊建立的目標是公共衛生服務能力的升級，將慢性病維持在一個可控的狀態，真正形成健康守門人制度，這對于基層工作者來說，壓力不小。
事實上，顧湲團隊多年實踐發現，不光是鄉醫、村醫，目前整個醫療系統的人才培養模式、績效評價體系中，關于如何做好健康管理，什么是優質的全科、家庭醫生式服務，仍然概念模糊。
此次海原的項目將持續三到五年時間，項目的初衷不僅是提升當地村民的健康素養，引導自我健康管理，更重要的是，培訓當地最基層醫務工作者，從醫療理念、服務意識、醫療基本功層面，更好地勝任健康守門人的職責。
海原的調研結束后，顧湲團隊正在緊鑼密鼓地制定針對鄉醫、村醫、健康小組志愿者的培訓方案，把著力點放在人們健康觀念的改變、醫務人員服務技能的提升。
顧湲是最早將家庭醫生制度引入中國的先驅者，從20世紀90年代開始，她就持續在基層實踐“以患者為核心，以需求為導向”的全科、家庭醫生式服務模式。以“如何做好健康守門人”為課題，三十年來步履不停。但推進過程困難重重。
在過去很長時間，健康教育、指導患者不體現在醫務工作者的績效考核之中，大量醫療經費也花在了治療疾病末端。但顧湲希望看到的，是更多資源向健康管理源頭流動的局面。
2月23日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》，把鄉村醫療衛生工作擺在鄉村振興的重要位置，其中推進緊密型縣域醫共體建設中，鼓勵實行醫保基金總額付費，醫共體績效考核，引導資源和患者向鄉村兩級醫療衛生機構下沉。
顧湲今年74歲了，從20世紀90年代開始，她在基層的全科醫療實踐從未間斷。雖然成果寥寥，但她從未喪失信心，如今還一直在路上。
