原標題：朱恒鵬筆談| 專業人士請勿跨界發言——同醫生阿寶商榷
醫改是個專業的活兒，改的雖是醫療體制，動的卻是觀念和利益。因此，醫療亂象之下，大多數沒受過專業經濟學、管理學訓練的醫生、院長提的建議往往只看現象下藥，霧里看花，似是而非。
現代社會分工很細，非自己專業的東西，看不明白并不丟人。想當然還言之鑿鑿，自認為真理在握，就沒法讓人贊同了。本次推送的文章是來潑冷水的，但也一片苦心，與大家共勉。
最近，醫療界大V、網紅阿寶發表了一篇錯得離譜的文章《取消耗材加成，小心英帕爾戰役式的改革》。他錯，主要是因為缺乏經濟學和管理學的常識。這是跳出自己專業領域跨界討論問題時常犯的錯誤：說的完全是外行話，卻自認為真理在握。很多醫生和衛生官員，包括部分公立醫院院長，討論醫改問題時都容易犯這個錯誤。他們是醫療專家，在自己的專科領域看病是內行，跳出自己的專科領域診斷疾病，也知道謹言慎行。但是在自己沒有接受過系統的、甚至根本就沒有接受過經濟學和管理學訓練的經濟問題和管理問題上卻言之鑿鑿，且自認為真理在握，渾不覺自己說的完全是外行話。
我這篇文章，要解釋清楚阿寶醫生認識有誤的兩個主要問題。
一
國有單位行為特征之一：預算軟約束
前兩天，阿寶醫生微信問我某著名三甲醫院收支數據。我答復他：2014年該醫院總收入約48億元，其中財政投入5.5億元，醫療業務收入約42億元，收支結余是1.5億元。
過了十來分鐘，阿寶說到：也就是說如果沒有政府撥款，這家醫院要虧損四個多億。
我立刻笑了，這完全是外行話。
表面看來，這家公立醫院2014年總收入是48億元，其中財政撥款5.5億元，總支出是46.5億元，如果沒有這5.5億元財政補貼，肯定就會虧損4億元啊，哪里錯了？
我答復阿寶：不能這么算賬。
其中的道理是，國有單位具有典型的“預算軟約束”特征，也就是說國有單位不是需要花多少錢，就花多少錢；而是能和政府要多少錢，就花多少錢。
舉例說明，一臺價格200萬的設備就能滿足某家公立醫院工作需要，但是若它能和政府申請到1000萬元，它就一定購買價值1000萬元的設備，盡管明顯超出需要。
國有單位申請財政撥款，特征一是高報需求，也就是100萬的真實需求會報二三百萬甚至更高的預算，這個俗稱“釣魚”；特征二是預算一年比一年高，經濟學稱之為“棘輪效應”；特征三是要到的錢一定要盡可能花掉，否則政府會很生氣，并且會減少下一期的撥款。
考慮到阿寶不懂經濟學，還喜歡不懂裝懂。我以小學教師般的耐心給他解釋了“預算軟約束”原理：阿寶你是能掙多少錢（收入），才花多少錢（支出），也就是以收定支，這是預算硬約束。你兒子可不是自己能掙多少錢才花多少錢，而是能向你要多少錢他就花多少錢；你一個月給他1000元零花錢，他就花1000元；你給3000元，他就花3000元，他甚至敢花5000元，因為他知道他向別人借了錢你肯定得幫他還。“下不為例”的威脅，在父子之間是沒有威懾力和約束力的，這就是“預算軟約束”，經濟學上又通俗地稱之為“父愛主義”，即政府和國有單位之間的關系，很類似于父親和兒子之間的關系。
回到那家三甲醫院上，財政撥款5.5億元，自己收入42.5億元，他會支出46.5億元，但是如果財政一分錢也不給，他只有42.5億元的收入，那他就會只支出42.5億元左右，維持收支平衡，絕不會虧損4億元這么多的。
包括公立醫院在內的國有單位，其管理者的行事邏輯是：能弄到多少錢就花多少錢。在同行沒有虧損的情況下，自己也不要形成過大虧損，否則會被主管部門換掉；但是也不要形成太大結余，結余多了，一是會被減少財政撥款甚至會被政府上收結余，這個在經濟學上稱之為“鞭打快牛”；二是很容易被同行眼紅而被人頂替位置。所以，國有單位領導的行事邏輯就是“中庸”，別虧損（太大）給領導添麻煩，別結余太多以免引同道妒忌。
我在其他文章里說過財政投入全部會轉為員工績效報酬，不會用于減少患者收費，道理就在這里。公立醫院的行事邏輯是盡可能給員工增加收入，盡可能將一些開支項目用財政撥款來支付，騰挪出來的收入就可以增加員工收入了。當然，這么做的幅度取決于當地政府的財政寬裕程度了。京滬廣深財政充裕，公立醫院收入中20%左右來自于財政補貼；河南、四川、重慶、陜西（西安和榆林除外）、貴州等地地方政府財政捉襟見肘，公立醫院也就要不到什么財政撥款，也就是只能自收自支了，也完全能養活自己。
當然，公立醫院也可以形成默契，一起負債累累，最終讓中央財政買單。注意，一定是“一起”做，形成“罰不責眾”的局面，單兵冒進容易丟烏紗帽的。
這種事兒，每隔七八十來年就會發生一次。
二
取消藥品耗材加成不會影響公立醫院收入水平：壟斷者行為特征
接下來，阿寶又問我第二個問題：公立醫院的藥品和耗材在其總收入中的占比，業內簡稱為藥占比和耗材占比。
我回答他，不同地區、不同醫院有所不同。大致說來，北方公立醫院藥占比要高于南方，北方公立醫院住院藥占比大約在35-40%之間，門診藥占比在50-65%之間，南方醫院約低5-10個百分點。耗占比沒有很系統的數據，因為低值耗材沒有單獨統計，而是納入了檢查費中；總體而言，三級醫院耗材占比最高，高值低值加在一起可能達到20%左右。
阿寶真正關心的是藥品和耗材的加成收入占醫院收入的比例，問取消藥品和耗材加成后若沒有補償，醫院虧損得多大？
因此，看到我給出的這些數據，他立刻問到：取消藥物和耗材加成對醫院收入影響多大？應該會將幾乎所有公立醫院直接打入虧損行列吧。
我知道，他又犯了跨界分析非本專業領域問題的毛病了。當然，他這種想當然的結論非常普遍，普遍到醫改政策中調整醫藥價格都是以此為準則。“總量控制，結構調整，有升有降，逐步到位”就是這種想當然的產物，醫改政策制定的專業化水平亟須提高。
我直接答道：取消加成并不會導致醫院虧損。
舉例說明其中的道理。公立醫院當下看病收費的原則是這樣的，假設患者帶著500元錢來看門診，掛號費5元，醫生給他開4盒115元的藥（采購價100元，加成15%就是115元）花了460元，總共花費465元，給患者留下打的回家的費用35元。取消藥品加成后，四盒藥花費患者400元，那就再開一個60元的彩超檢查，患者還是花費465元。允許藥品加成15%，不考慮隱形返利和回扣，醫院獲得藥品加成利潤60元。取消藥品加成，加成利潤沒有了，彩超檢查費的毛利潤也是60元，因為彩超的可變成本幾乎為零。
注意，取消藥品加成和耗材加成，并不影響隱形返利和回扣。
阿寶立刻反駁道：你這有點扯，60元彩超是你硬加上去的，并無依據。公立醫院不是莆田系（莆田系真是個難得的背鍋俠，幸虧有它，否則好多黑鍋誰來背？）
我手頭有大量數據，歷來堅持用事實和數據說話，這也是阿寶和我稱兄道弟的原因，需要數據和資料，直接找我要。這次他情急之下，忘記了這事兒了。
“我當然有依據，我給你拿出數據”，我答道。
下圖是全國直屬衛生部門綜合公立醫院最近四年費用結構變化的數據：
資料圖
很顯然，藥占比下降4個百分點，材料費用占比增加3個百分點，檢查費用占比增加1個百分點。公立醫院完全能夠通過調整收費結構來保障收入水平不變，并不需要增加財政補貼（當然，這不妨礙他們以取消加成會虧損為由向財政要補貼，衛計委作為公立醫院的“父親”，也會幫著他們向政府要。向政府要錢需要理由，理由是否成立不重要，財政有錢，給個理由就能要到錢，財政沒錢，理由再充分也要不到錢；這個和父子之間還真的非常相像）。
為了進一步證實這一點，我給出了文章《取消藥品加成對醫保基金的影響分析——基于江蘇省的實踐》中的數據，該文發表在《中國醫療保險》雜志2017年第7期，文章作者來自江蘇省醫保研究會。文章分析了江蘇省2015年11月份在全省公立醫院取消藥品加成后，公立醫院費用結構的變化，文中比較了江蘇省五個地市公立醫院改革后一年（2015年11月1日-2016年10月30日）和改革前一年（2014年11月1日-2015年10月31日）的費用結構數據，這里給出文中部分數據表：
資料圖
可以看出，盡管藥品費用有所下降，但總費用增速依然達到10%左右，淮安甚至達到15%。
資料圖
而文中表5數據表明，五地市公立醫院門診總費用均有所增長，但費用增長結構有所差異，如南京市是門診人次和次均費用均有所增長，南通市人次下降，次均費用上漲，淮安市則是人次大幅增長，次均費用則有所下降。表8表明住院人次和次均費用均在上漲。
資料圖
文中表6和表9給出了取消藥品加成后，這些公立醫院費用持續上漲趨勢的原因，也證實了我前述說法。盡管取消藥品加成導致藥占比下降，但公立醫院通過增加檢查檢驗費、診療費及材料費，維持了收入水平。
這篇文章反映了這樣一個事實：取消藥品加成改革雖然使得藥品費用有所下降，但“整體醫療費用不降反升、醫保基金支出增加明顯、部分地市個人負擔增加等問題并未得到有效控制”。
公立醫院之所以能夠這樣做，根源在于其擁有（行政）壟斷地位，而壟斷者的特征是按照消費者的支付能力（支付意愿）收費，而不是按照產品（服務）成本收費，這正是上文我和阿寶說患者帶了500元，醫生向其收取的總費用就會接近500元的緣故。
這是微觀經濟學常識。當然，沒有學習過微觀經濟學的醫生和衛生官員不知道這個經濟學常識毫不為過。只是，專業人士不要跨界發言。
很遺憾，阿寶并沒有接受我的“諄諄教誨”，直接無視這些數據和文章，還是發表了開頭提到的文章《取消耗材加成，小心英帕爾戰役式的改革》。
誰在乎真相？
本文轉自朱恒鵬筆談。
