醫(yī)改是典型的系統(tǒng)性改革，牽一發(fā)而動(dòng)全身。近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求2017年起全面推行以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式。相對(duì)于過(guò)去按服務(wù)項(xiàng)目支付，按

醫(yī)改是典型的系統(tǒng)性改革，牽一發(fā)而動(dòng)全身。近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求2017年起全面推行以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式。相對(duì)于過(guò)去按服務(wù)項(xiàng)目支付，按病種付費(fèi)即按疾病打包付費(fèi)，醫(yī)改向凸顯公益性的正確方向又邁出了一步。

作為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，醫(yī)保支付方式的改革有多重目標(biāo)。從醫(yī)保基金的使用看，要實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和質(zhì)量保障的平衡。此外，還可以結(jié)合分級(jí)診療引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度提供支撐，等等。從這個(gè)角度看，醫(yī)保支付方式的改革，稱得上是推進(jìn)醫(yī)改的“牛鼻子”。

盡管改變醫(yī)保支付方式能撬動(dòng)多方面的改革，但在這些局部目標(biāo)之上，還有一個(gè)統(tǒng)攝性的目標(biāo)，那就是形成合理的利益格局和相應(yīng)的治理體系。新醫(yī)改8年來(lái)取得了不少成就，我國(guó)基本醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，在一個(gè)13億多人口的大國(guó)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)是非常了不起的。可是有一個(gè)問(wèn)題始終未能完全扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，即醫(yī)藥領(lǐng)域逐利的體制機(jī)制。這個(gè)機(jī)制刺激了過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥，使得醫(yī)藥生產(chǎn)流通體系的既得利益膨脹之勢(shì)未受遏制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上升，醫(yī)患矛盾難以緩解。財(cái)政投入未能高效率地轉(zhuǎn)化為群眾的獲得感和醫(yī)務(wù)人員的正向激勵(lì)，醫(yī)改效果與社會(huì)期待仍有差距。

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，由醫(yī)療衛(wèi)生治理體系、籌資體系、醫(yī)療服務(wù)體系、藥品耗材保障體系和人才培養(yǎng)體系構(gòu)成，各種問(wèn)題交織在一起。深化醫(yī)改就是要通過(guò)制度再造和系統(tǒng)重構(gòu)，從根本上破除逐利創(chuàng)收的舊體制，建立公益性的新體制，以及符合行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序，引導(dǎo)群眾有序合理就醫(yī)。

從這個(gè)角度看，醫(yī)改的核心是改革治理體系，要落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，協(xié)調(diào)好領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督等各方面的責(zé)任，整合醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)子系統(tǒng)，把我們政治制度的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來(lái)。這包括對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生制度的整體設(shè)計(jì)、區(qū)域醫(yī)療資源的規(guī)劃、醫(yī)保資金的有效使用、對(duì)公立醫(yī)院的合理投入，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的正確激勵(lì)以及對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的監(jiān)管和藥品人才保障，等等。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生治理權(quán)限分割過(guò)大，超過(guò)16個(gè)部門有相關(guān)職能，但缺乏更高層面的統(tǒng)籌。因此，提升醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域治理體系的協(xié)同性，是醫(yī)改必須邁過(guò)的關(guān)口。

實(shí)際上，近年來(lái)各地醫(yī)改在這方面的試點(diǎn)實(shí)踐豐富多彩，也有不少值得推廣的經(jīng)驗(yàn)。如福建三明市的醫(yī)改，就是充分發(fā)揮我國(guó)政治制度的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組職能，整合醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的改革為一體，一定程度上解決了衛(wèi)生行政管理體制中存在的部門交叉、職能分散等問(wèn)題，形成系統(tǒng)性改革的強(qiáng)大合力。三明創(chuàng)造了一整套頂層設(shè)計(jì)、系統(tǒng)改革、綜合治理、制度轉(zhuǎn)換、推動(dòng)實(shí)施、鞏固完善的綜合改革方法，按病種付費(fèi)僅僅是其中一個(gè)動(dòng)作。三明醫(yī)改的實(shí)踐證明，實(shí)施系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革，破除逐利創(chuàng)收的舊體制，突出公益性導(dǎo)向，才能讓患者、醫(yī)院、醫(yī)生受益，讓財(cái)政和醫(yī)保可持續(xù)，讓改革贏得民心。

醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國(guó)家制度的重要組成部分，用較小的成本保障人民健康，促進(jìn)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展，體現(xiàn)著國(guó)家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化水平。深化醫(yī)改，要精心設(shè)計(jì)，實(shí)施醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥各個(gè)子系統(tǒng)的協(xié)同改革，既留有制度接口，時(shí)間節(jié)點(diǎn)也能銜接得上。但更要緊的是，不迷失在局部改革里，以系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的視角去推動(dòng)醫(yī)改，彰顯社會(huì)公共利益這個(gè)最重要的價(jià)值。

（作者為國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)教授）

（原題為《醫(yī)改核心是革新治理體系》）