經(jīng)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)審議通過(guò)的《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)》的印發(fā)，解決了在醫(yī)保服務(wù)方面，群眾“急、難、愁、盼”的問(wèn)題，打通了醫(yī)保報(bào)銷的堵點(diǎn)。
醫(yī)保基金被稱為人民群眾的“保命錢”。在醫(yī)保服務(wù)方面，存在一些群眾“急、難、愁、盼”的問(wèn)題，比如報(bào)銷時(shí)要提供的材料一大堆，不僅要求人，過(guò)程還拖拉，跨地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷難等。
為了解決這些問(wèn)題，打通醫(yī)保報(bào)銷的堵點(diǎn)，經(jīng)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)審議通過(guò)的《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）近日正式印發(fā)，國(guó)新辦召開(kāi)發(fā)布會(huì)對(duì)此做了進(jìn)一步解讀。
堵點(diǎn)一：醫(yī)保辦理材料表述模糊不清晰
之前，醫(yī)保辦理材料中存在著“其他材料”“有關(guān)材料”等表述，這些模糊表述成了老百姓辦事的堵點(diǎn)。
哪些材料確實(shí)需要，哪些材料不需要，各地辦事機(jī)構(gòu)解讀不同，辦理起來(lái)有差別，甚至一些法規(guī)要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料也被人為的硬塞上去。
“我們?nèi)∠恕渌牧稀嘘P(guān)材料’這樣的模糊表述，逐一列明了辦理材料。”國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱國(guó)家醫(yī)保局）醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人蔣成嘉說(shuō)，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，實(shí)行“清單管理”，各服務(wù)事項(xiàng)的辦理材料均不超過(guò)4項(xiàng)。
據(jù)介紹，“清單管理”是底線，各地可酌情“做減法”，但不能“做加法”。今年年底前，清單制度將在各級(jí)醫(yī)保部門全面推行，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)在全國(guó)范圍內(nèi)的無(wú)差別辦理。
堵點(diǎn)二：基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)不能一起報(bào)
之前，由于基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)的信息系統(tǒng)沒(méi)有打通，如果商業(yè)險(xiǎn)的參保人要報(bào)銷，需要拿著相關(guān)材料到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去結(jié)算。
此次，《意見(jiàn)》中提出費(fèi)用“一單式”結(jié)算。基于信息化建設(shè)和醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善，基本醫(yī)保和商業(yè)險(xiǎn)的系統(tǒng)具備了打通的條件。參保人不需要在基本醫(yī)保和大病、救助結(jié)算之后再跑一次腿進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)算。
“我們鼓勵(lì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)保、大病、救助和商業(yè)健康險(xiǎn)在一張報(bào)銷單上能夠一次性結(jié)算，進(jìn)行‘一單式’辦理，最大限度地方便老百姓。”國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)李滔說(shuō)，為了讓老百姓少跑路，《意見(jiàn)》推行“一窗”“一站”“一單”“一次辦”等辦理模式。
堵點(diǎn)三：跨省就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算難
之前，跨省就醫(yī)患者的住院治療費(fèi)用已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了跨省的直接結(jié)算，但門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算比較難。比如外地患者到北京的門診看病，即便在他的家鄉(xiāng)有醫(yī)保，也只能選擇全自付的方式進(jìn)行診療，這使得一些“北漂”的老人怕看病、不看病，造成了很大的健康隱患。
為了解決這一問(wèn)題，今年4月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》，分兩步分類推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。
蔣成嘉介紹，第一步，到今年年底前，將基本實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。對(duì)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門診慢特病，要求每個(gè)省份至少有一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。第二步，2022年底前，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
截至目前，315個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)通了普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，覆蓋了全國(guó)70%的統(tǒng)籌地區(qū)。但由于以往各地醫(yī)保和醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，需要逐一改造接口，參保人如果沒(méi)有進(jìn)行備案、中斷繳費(fèi)、社保卡沒(méi)有激活或所在市縣和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)沒(méi)有開(kāi)通門診直接結(jié)算，都會(huì)導(dǎo)致結(jié)算失敗，更進(jìn)一步的醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)正在全力推進(jìn)中。
