6月18日，據(jù)國家衛(wèi)健委官網(wǎng)消息，就江蘇省東臺市人民醫(yī)院發(fā)生一起血液凈化中心血液透析患者感染丙肝事件做出相關(guān)通報。對東臺市人民醫(yī)院黨委書記、院長和分管副院長予以免職，并進一步調(diào)查處理；對鹽城市和東臺市衛(wèi)生健康委相關(guān)負責人和醫(yī)院相關(guān)責任人予以相應處理。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局官網(wǎng)通報截圖

通報原文如下：

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委：

2019年4—5月，江蘇省東臺市人民醫(yī)院發(fā)生一起血液凈化中心血液透析患者感染丙肝事件，事件共導致69例患者感染丙肝。經(jīng)調(diào)查認定，該事件是一起因感染預防與控制工作制度落實不到位等引起的嚴重院內(nèi)感染事件。這次事件性質(zhì)惡劣，后果嚴重，現(xiàn)予以通報如下：

一、事件基本情況

4月12日，東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心1名血液透析治療患者因出現(xiàn)消化道臨床癥狀，分別于4月15日、19日送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測，檢測結(jié)果均為陽性。該院遂對血液透析患者進行乙肝、丙肝病原學檢查，至5月12日，接受病原學檢查的38例患者中有11例丙肝抗體檢測結(jié)果陽性。5月13日，東臺市人民醫(yī)院向東臺市衛(wèi)生健康委報告該院疑似發(fā)生院內(nèi)感染。經(jīng)篩查，在該院接受血液透析治療的全部161例患者中，共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例。

此次事件暴露出當事醫(yī)院“以病人為中心”觀念淡薄，盲目追求規(guī)模擴張，疏于質(zhì)量安全管理，重大風險防范意識不強，感染防控措施執(zhí)行不力，對存在的問題不整改，長期“帶病”運行等一系列問題。東臺市人民醫(yī)院存在的主要問題包括：

(一)血液凈化中心布局流程不合理。普通透析區(qū)、乙肝患者透析區(qū)、丙肝患者透析區(qū)和其他需隔離患者的透析區(qū)域之間未建立規(guī)范的物理隔離，各隔離透析區(qū)共用通道和護士工作站，隔離透析區(qū)內(nèi)物品未專區(qū)專用。透析治療區(qū)域內(nèi)洗手池設(shè)置數(shù)量少、距離遠，有的隔離透析區(qū)內(nèi)無洗手池。

(二)血液凈化中心人力配備和能力不足。2019年2月血液凈化中心的透析機由32臺增加至49臺，血液透析治療量顯著增加，但醫(yī)生和護士并未相應增加，且多名護士未經(jīng)過血液凈化專業(yè)培訓。僅有兼職工程師1名，未達到設(shè)置20臺以上的透析機應當配備1名專職技師的要求。

(三)感染防控制度措施執(zhí)行不力。該院161例血液透析患者中，有31例未按規(guī)定進行每6個月一次的例行傳染病標志物復查。需隔離透析的傳染病患者未按要求在隔離透析治療區(qū)進行專機透析，隔離透析患者和非隔離透析患者在不同透析治療區(qū)之間流動，混用透析機。各透析治療區(qū)之間護士和所用透析機未做到相對固定。肝素使用量與實際透析工作量存在較大差距，存在用藥不規(guī)范和不安全注射的風險。手衛(wèi)生制度不落實，存在以使用手套代替洗手的現(xiàn)象。消毒隔離制度執(zhí)行不力，環(huán)境及物表保潔不到位。

(四)醫(yī)院感染監(jiān)測與傳染病報告制度未執(zhí)行。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定規(guī)范實施感染監(jiān)測，未及時發(fā)現(xiàn)感染病例和感染隱患，確診傳染病病例未在規(guī)定時間內(nèi)及時上報。

二、事件處理結(jié)果

江蘇省有關(guān)部門已根據(jù)干部管理權(quán)限和《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)定，對相關(guān)責任人進行了嚴肅查處。對東臺市人民醫(yī)院黨委書記、院長和分管副院長予以免職，并進一步調(diào)查處理；對鹽城市和東臺市衛(wèi)生健康委相關(guān)負責人和醫(yī)院相關(guān)責任人予以相應處理。鹽城市衛(wèi)生健康委已經(jīng)責令東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心停業(yè)整頓，并將透析患者分流至其他醫(yī)院繼續(xù)治療。對涉事5名醫(yī)師、14名護士分別處以暫停執(zhí)業(yè)6個月至1年執(zhí)業(yè)活動，直到吊銷執(zhí)業(yè)證書的處罰。江蘇省衛(wèi)生健康委取消東臺市人民醫(yī)院三級乙等資格，按二級綜合醫(yī)院管理，整改期1年。

三、工作要求

地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要站在維護人民群眾健康權(quán)益的高度，進一步提高政治站位，樹立底線意識，強化崗位責任，高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，避免此類事件再次發(fā)生。

(一)增強責任意識，壓實防控責任。各地要按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480號)要求，全面落實醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制基本制度，切實履行政治職責，明確工作目標和崗位職責，防控責任落實到具體科室和醫(yī)務人員，主動踐行“人人都是感染防控實踐者”的理念，以高度負責任的態(tài)度為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

(二)全面開展排查整頓，防范化解風險。全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)要以此為鑒，針對醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作，開展一次全面排查整頓。對各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行拉網(wǎng)式、不留死角的排查整頓。采取醫(yī)療機構(gòu)自查、衛(wèi)生健康行政部門檢查的方式，排查感染防控組織建立及管理情況、相關(guān)規(guī)章制度落實情況、重點科室等情況，特別是開展血液透析治療落實相關(guān)管理規(guī)范和基本標準的情況。對排查出的安全隱患建立問題臺賬，立查立改，實行銷號管理。排查整頓的具體安排另行通知。

(三)加強教育培訓，強化監(jiān)管問責。地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強源頭管理，全面開展感染防控基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能的全員教育培訓，不斷提升識別風險、化解風險的能力水平。深刻汲取教訓，強化內(nèi)外部監(jiān)管，嚴肅執(zhí)紀問責，將感染防控作為核心考核內(nèi)容納入醫(yī)院評審、評優(yōu)評先等工作，不斷規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，促進感染防控水平的持續(xù)提升。

國家衛(wèi)生健康委

2019年5月31日