中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)海南監(jiān)管局、海南省醫(yī)療保障局在海南推出創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品“惠瓊保”，海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可線(xiàn)上辦理參保。
　　王 琪作（新華社發(fā)）

不限年齡、不限戶(hù)籍、不限職業(yè)、每年保費(fèi)不足200元……最近，由中國(guó)人民保險(xiǎn)、中國(guó)人壽、泰康保險(xiǎn)、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)、中國(guó)平安5家保險(xiǎn)公司共同設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的“北京普惠健康保”，一推出就受到了廣泛關(guān)注。數(shù)據(jù)顯示，7月26日至8月9日短短十余天時(shí)間內(nèi)，參保人數(shù)已突破100萬(wàn)人。

去年以來(lái)，全國(guó)各地相繼推出了一批類(lèi)似補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，大多由地方政府部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，如“津惠保”“晉惠保”“天一甬寧保”“惠蓉保”等，主打普惠型特色，吸引了不少消費(fèi)者參與投保。這類(lèi)“普惠型保險(xiǎn)”有哪些特點(diǎn)？定制型保險(xiǎn)如何穩(wěn)健發(fā)展？

門(mén)檻低、上限高、范圍廣

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，國(guó)民的健康意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不斷提高。

最近，在新疆昌吉工作的吳耀打算繼續(xù)為遠(yuǎn)在山西老家的父母購(gòu)買(mǎi)“晉惠保”。“我畢業(yè)后來(lái)新疆工作，差不多五六年了。相隔較遠(yuǎn)，一年很少有機(jī)會(huì)回家看看，最讓我牽掛的，就是父母的健康。有了基本醫(yī)保，再加上這個(gè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，看病時(shí)就不用因?yàn)橘M(fèi)用延誤診療了。每年59元的保費(fèi)，門(mén)檻也不高。”吳耀說(shuō)。

無(wú)論是“晉惠保”還是“北京普惠健康保”，很多參保人的想法和吳耀類(lèi)似：花錢(qián)不多，有備無(wú)患。具體來(lái)看，這類(lèi)保險(xiǎn)在設(shè)計(jì)上也處處體現(xiàn)了普惠性特點(diǎn)。

——參保門(mén)檻低。“普惠型保險(xiǎn)”突破了傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的諸多限制，不限制年齡戶(hù)籍，不要求既往健康狀況，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也能為大多數(shù)人承受。比如，“北京普惠健康保”明確對(duì)于惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病等五類(lèi)特定既往癥人群，通過(guò)提高免賠額、降低賠付比例的方式進(jìn)行覆蓋，實(shí)現(xiàn)“可投保、可理賠”，不用擔(dān)心被拒保。

——保障上限高。相對(duì)于低保費(fèi)，“普惠型保險(xiǎn)”的最高賠付上限大多在百萬(wàn)元之上。比如，“晉惠保”每年保費(fèi)59元，最高可以為山西省基本醫(yī)保參保人提供300萬(wàn)元的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障；天津推出的“津惠保”每年保費(fèi)為68元，包含住院醫(yī)療費(fèi)用保障100萬(wàn)元與特定高額藥品費(fèi)用保障100萬(wàn)元在內(nèi)，最高保障可達(dá)200萬(wàn)元。

——覆蓋范圍廣。對(duì)很多參保人來(lái)說(shuō)，一旦罹患疾病，保險(xiǎn)能否覆蓋更多有效的藥物，關(guān)乎著保險(xiǎn)產(chǎn)品的“成色”。目前，大部分普惠型保險(xiǎn)在合同中明確列出了可報(bào)銷(xiāo)的藥物。比如，四川《惠蓉保特定高額藥品目錄》中，明確將治療肺癌的“達(dá)可替尼片”“信迪利單抗注射液”、治療白血病的“維耐克拉片”“尼洛替尼膠囊”等藥物列入保障范圍。

據(jù)中國(guó)人保相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“北京普惠健康保”等產(chǎn)品屬于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通常由當(dāng)?shù)卣笇?dǎo)，采用“一城一策”的模式與各地基本醫(yī)保緊密銜接，面向當(dāng)?shù)厮袇⒈Ｈ巳海蔷哂衅栈菪再|(zhì)的一年期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。目前，“北京普惠健康保”產(chǎn)品投保人數(shù)已超過(guò)136萬(wàn)。

“這類(lèi)產(chǎn)品最大優(yōu)勢(shì)就是價(jià)格便宜、保額較高、投保條件寬松，惠及老年人及帶病人群；其劣勢(shì)則是產(chǎn)品絕大多數(shù)為一年期醫(yī)療險(xiǎn)，沒(méi)有保證續(xù)保的強(qiáng)制約定。其與基本社保、傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)是相互融合、相互補(bǔ)充的關(guān)系。”該負(fù)責(zé)人說(shuō)。

保障效果備受關(guān)注

對(duì)于“普惠型保險(xiǎn)”，消費(fèi)者是否愿意買(mǎi)賬？

“我仔細(xì)閱讀了北京普惠健康保的條款，感覺(jué)相比商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)更加人性化，算是一種福利！”在北京大學(xué)讀書(shū)的祁航說(shuō)，自己的父母已經(jīng)主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)了老家江蘇淮安當(dāng)?shù)氐摹懊窕荼！保茸约寒厴I(yè)、參加社保之后，也打算購(gòu)買(mǎi)這類(lèi)普惠型保險(xiǎn)。“趁自己年輕、身體也不錯(cuò)，提前為自己的健康投資是很有必要的。”

不過(guò)，也有人對(duì)普惠型保險(xiǎn)的理賠效果與可持續(xù)性存在擔(dān)憂(yōu)。在重慶從事藝術(shù)培訓(xùn)行業(yè)的李鑫欣表示，之前有保險(xiǎn)公司介紹過(guò)“渝惠保”，但自己目前還處于觀望狀態(tài)。“這類(lèi)普惠型保險(xiǎn)屬于新生事物，還不能確定其保障效果究竟如何。比如，理賠手續(xù)是否麻煩？與基本醫(yī)保以及其他商業(yè)保險(xiǎn)如何銜接？保險(xiǎn)公司如何長(zhǎng)期維持保障能力？”李鑫欣說(shuō)。

值得注意的是，“普惠型保險(xiǎn)”在上班族中較受歡迎。以北京普惠健康保為例，此前公布的數(shù)據(jù)顯示，在100萬(wàn)參保人中，城鎮(zhèn)職工參保比例高達(dá)78.37%，城鄉(xiāng)居民參保占比為20.57%，在職人員醫(yī)療保障需求更旺盛。從參保年齡上看，“70后”和“80后”是參保主力軍，參保占比達(dá)42.7%。

泰康養(yǎng)老普惠保險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人張明對(duì)筆者表示，截至目前，泰康養(yǎng)老已在全國(guó)20余個(gè)城市開(kāi)展城市定制型普惠保險(xiǎn)項(xiàng)目，累計(jì)為超過(guò)千萬(wàn)參保人提供城市定制型普惠保險(xiǎn)。在產(chǎn)品責(zé)任設(shè)計(jì)上，通過(guò)小額保費(fèi)撬動(dòng)高額保障，精準(zhǔn)保障由于重特大疾病帶來(lái)的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)；在風(fēng)險(xiǎn)管控上，無(wú)論是前端的產(chǎn)品定價(jià)還是后端的理賠服務(wù)，這類(lèi)普惠型保險(xiǎn)均需要與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保實(shí)現(xiàn)緊密銜接。“相對(duì)于傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，普惠型保險(xiǎn)是在基本醫(yī)保之上疊加的一個(gè)產(chǎn)品，重點(diǎn)體現(xiàn)‘普惠’二字。比如，大部分商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)都會(huì)要求健康告知，一些患病人群或亞健康人群可能不符合投保要求，而大部分普惠保險(xiǎn)既往癥患者可投保可理賠，實(shí)現(xiàn)真正的普及；通常商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)價(jià)格隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，而大部分普惠保險(xiǎn)是老少均價(jià)、定價(jià)實(shí)惠。”張明說(shuō)，隨著這類(lèi)產(chǎn)品的推廣，實(shí)際上對(duì)保險(xiǎn)公司也提出了更高要求，需要保險(xiǎn)公司在科學(xué)定價(jià)和精細(xì)化管理水平上下更多功夫。

不過(guò)，“普惠型保險(xiǎn)”并非包打天下，其中依然存在賠付的限制與門(mén)檻，消費(fèi)者對(duì)此要理性看待。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)健康保險(xiǎn)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心教授于保榮表示，因?yàn)楸ＹM(fèi)低，整個(gè)保險(xiǎn)的資金池相對(duì)有限。比如，北京普惠健康保最低免賠額是3.04萬(wàn)元，免賠額之下的錢(qián)是要患者自付的。因此，此類(lèi)保險(xiǎn)對(duì)患重病、醫(yī)藥費(fèi)高的患者較為實(shí)用。

推動(dòng)普惠型保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展

據(jù)了解，普惠型保險(xiǎn)最早在深圳推出。2015年，由深圳市政府首推、平安養(yǎng)老險(xiǎn)承保的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目開(kāi)始運(yùn)行，成為全國(guó)范圍內(nèi)首家試點(diǎn)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的城市和項(xiàng)目。截至去年，參保人數(shù)已達(dá)780萬(wàn)人、覆蓋深圳一半以上的基本醫(yī)保參保人，理賠受益人數(shù)超10萬(wàn)，成為防止群眾因病致貧、因病返貧的重要保障。

平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司普惠型保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴筆者，普惠型保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)初衷是以商業(yè)保險(xiǎn)助力地方多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，減輕重特疾病人群的醫(yī)療費(fèi)用。與傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)和國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)相比，其特點(diǎn)體現(xiàn)在兩方面：一是根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，提供定制化的產(chǎn)品保障方案，彌補(bǔ)當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療保障缺口；二是根據(jù)城市人口結(jié)構(gòu)及地域特點(diǎn)，推出適用不同城市的產(chǎn)品。“比如，海南‘惠瓊保’創(chuàng)新‘醫(yī)保+商保’機(jī)制，對(duì)于減輕海南患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、高質(zhì)量地提升市民藥品可及性、有效防止因病致貧因病返貧等，有著積極意義。”

不過(guò)，普惠型保險(xiǎn)在受到熱捧的同時(shí)，也出現(xiàn)了爭(zhēng)相壓價(jià)、夸大宣傳的現(xiàn)象。今年5月28日，銀保監(jiān)會(huì)印發(fā)了《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，要求保險(xiǎn)公司按照商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律和市場(chǎng)化原則，科學(xué)合理制定保障方案；規(guī)范業(yè)務(wù)開(kāi)展，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。同時(shí)明確了監(jiān)管要求，對(duì)低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)、虛假宣傳等違規(guī)行為重點(diǎn)查處，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行。

在于保榮看來(lái)，普惠型保險(xiǎn)本質(zhì)上是商業(yè)保險(xiǎn)，是不同于社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)品，其可持續(xù)性取決于參保人數(shù)、保費(fèi)高低、福利包大小、受益范圍和受益程度的高低。其中，保持保費(fèi)收入和賠付支出之間的平衡是根本之所在。“目前，我國(guó)大多數(shù)普惠健康險(xiǎn)產(chǎn)品剛投入市場(chǎng)，無(wú)論是醫(yī)保部門(mén)、監(jiān)管部門(mén)還是商業(yè)保險(xiǎn)公司，都應(yīng)該找準(zhǔn)自己的定位，厘清界限，明確責(zé)任，使其能真正成為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的有效組成部分。”于保榮說(shuō)。