醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為何總有人盯著醫(yī)保基金起歪心思？歸根結(jié)底，還是利欲熏心，有漏洞可鉆。將于5月1日起正式施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，就是為了防住風(fēng)險(xiǎn)、堵上漏洞。該《條例》是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)，明確為老百姓的“看病錢”劃清了不能觸碰的“紅線”，為整個(gè)醫(yī)保制度步入法治化奠定了重要基石。

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成：為醫(yī)保奠定法治基石

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)計(jì)，2020年全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。面對(duì)醫(yī)療保障這個(gè)最大的民生工程，雖然經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，我國(guó)在該領(lǐng)域已逐漸醞釀出公平正義的法治理念，但尚無(wú)專門的行政法規(guī)，以解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問(wèn)題。

因此，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺(tái)，正式開(kāi)啟了醫(yī)保基金管理法治之門。中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成表示，作為我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)，為有效實(shí)施醫(yī)保基金使用監(jiān)管、切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全提供了基本依據(jù)，是我國(guó)醫(yī)保基金管理步入法治化軌道的重要標(biāo)志。

2018年以來(lái)，我國(guó)持續(xù)開(kāi)展大規(guī)模反醫(yī)保欺詐行動(dòng)。2019年全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，處理違法違規(guī)參保人員3.31萬(wàn)人，追回資金115.56億元。對(duì)此，鄭功成表示，反醫(yī)保欺詐雖然取得階段性成果，但僅靠突擊性行動(dòng)不能從根本上治理醫(yī)保欺詐頑疾，迫切需要建立健全的醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系。《條例》正是在醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻的條件下，對(duì)近年來(lái)反醫(yī)保欺詐實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的制度化，是深化我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的重要成果。

鄭功成認(rèn)為，《條例》的頒布與實(shí)施，改變了醫(yī)保基金監(jiān)管無(wú)法可依的被動(dòng)局面，也為整個(gè)醫(yī)保制度步入法治化軌道奠定了基石。“《條例》界定了醫(yī)保基金使用監(jiān)管的直接目的是維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，從而明確了醫(yī)保基金使用監(jiān)管肩負(fù)著保障基金安全、促進(jìn)基金有效使用的雙重任務(wù)。”鄭功成說(shuō)。

《條例》的制定只是我國(guó)醫(yī)保制度法治化的第一步。鄭功成表示，要確保《條例》得到全面貫徹落實(shí)，還需要牢固樹(shù)立責(zé)任主體合規(guī)使用醫(yī)保基金的法治意識(shí)，讓守法合規(guī)成為醫(yī)保領(lǐng)域各參與主體的自覺(jué)行動(dòng)。只有堅(jiān)決打擊醫(yī)保欺詐行為，讓守法合規(guī)者獲益，讓違法違規(guī)者付出相應(yīng)的代價(jià)，才能發(fā)揮法治的威懾力，引導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與公眾守法合規(guī)。

中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)蔣麗華：構(gòu)建全方位監(jiān)管格局

當(dāng)前，作為支撐醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)保基金是否安全高效一直備受關(guān)注。對(duì)此，中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)蔣麗華表示，5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確提出構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理體制機(jī)制。這意味著，醫(yī)保基金的監(jiān)管將扎牢制度“籠子”，確保有限的醫(yī)療資源用在“刀刃”上。

“提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管，表面上看是為了防止醫(yī)療保障基金不當(dāng)流失，但深層次意義則是通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管，營(yíng)造一種社會(huì)氛圍，形成政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的約束機(jī)制，從而進(jìn)一步挖掘醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用的價(jià)值。”蔣麗華說(shuō)，只有從制度上保證監(jiān)管部門職責(zé)，才能更好應(yīng)對(duì)醫(yī)保基金違法違規(guī)及不合理行為。

為此，《條例》在健全監(jiān)督體制、強(qiáng)化監(jiān)管措施等方面作了明確規(guī)定。蔣麗華表示，《條例》明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反條例規(guī)定造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良影響的其法人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)。“同時(shí)，首次對(duì)參保人個(gè)人義務(wù)進(jìn)行了明確規(guī)定，這將更加利于建立全方位的醫(yī)療保障監(jiān)管體系。”

《條例》提出推廣使用信息技術(shù)，建立全國(guó)統(tǒng)一高效兼容便捷安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，不斷完善藥品基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，完善智能監(jiān)控，提升智能監(jiān)控水平。蔣麗華認(rèn)為，藥品流通企業(yè)應(yīng)積極配合建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，完善藥品基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，保障醫(yī)保藥品購(gòu)藥的即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線，提高服務(wù)質(zhì)量。

“《條例》是我國(guó)在國(guó)家層面建立制定的第一部完整可操作的醫(yī)保監(jiān)管行政法規(guī)。但是，我國(guó)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出超過(guò)2萬(wàn)億元，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)面廣、量大、點(diǎn)多，監(jiān)管難度非常大，因此醫(yī)療保障監(jiān)管機(jī)制需要全社會(huì)共建完成。”蔣麗華表示，藥品流通行業(yè)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范行業(yè)經(jīng)營(yíng)服務(wù)行為，特別是定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理。

華潤(rùn)醫(yī)藥集團(tuán)戰(zhàn)略管理部高級(jí)經(jīng)理王金東：促進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)有序發(fā)展

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及人民群眾切身利益。但是，醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)，監(jiān)管形勢(shì)一直比較嚴(yán)峻。華潤(rùn)醫(yī)藥集團(tuán)戰(zhàn)略管理部高級(jí)經(jīng)理王金東表示，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為群眾的“看病錢”劃出了不能觸碰的“紅線”，將有力提升醫(yī)保綜合治理水平，對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度法治化的推進(jìn)具有里程碑式意義。

王金東表示，《條例》明確了包括醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等基金使用主體責(zé)任。例如，除規(guī)定醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)外，條例對(duì)參保人的行為進(jìn)行了更為具體的約束，包括要求參保人持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購(gòu)藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇；不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金實(shí)物或者獲得其他非法利益等。

同時(shí)，《條例》也為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃出了不能觸碰的“紅線”，包括按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料；不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等。

《條例》的實(shí)施將對(duì)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生哪些影響？王金東認(rèn)為，隨著醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管力度加大，醫(yī)藥市場(chǎng)更加規(guī)范，行業(yè)整合步伐持續(xù)加快，零售連鎖率與行業(yè)集中度也將進(jìn)一步提升。

在談到醫(yī)保基金使用監(jiān)管將面臨的挑戰(zhàn)時(shí)，王金東表示，隨著醫(yī)藥分開(kāi)等相關(guān)醫(yī)改措施的推進(jìn)，零售藥店在醫(yī)保管理體系中的地位不斷提升，在線處方、線上交易等方面的真實(shí)性成為新的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。“建議相關(guān)部門在處方、患者、交易等方面加大監(jiān)管力度。”王金東表示，既要加強(qiáng)監(jiān)管，也要促進(jìn)相關(guān)行業(yè)健康發(fā)展。要加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)院、大型商業(yè)企業(yè)之間的互聯(lián)互通，加快結(jié)算效率，降低企業(yè)運(yùn)行成本。

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授黃奕祥：處分明確才能懲罰有效

今年以來(lái)，江蘇、安徽、廣西、四川等地紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)相繼通報(bào)了多起醫(yī)保基金欺詐騙保案件。其中，安徽太和縣的4家醫(yī)院被解除醫(yī)保結(jié)算協(xié)議，多名責(zé)任醫(yī)師受到嚴(yán)肅處理，違規(guī)金額被追回，案件也已移交公安機(jī)關(guān)處理。

如何保障醫(yī)保基金安全？中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授黃奕祥表示，即將于5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》來(lái)的正是時(shí)候，“《條例》對(duì)醫(yī)療保障各方主體均規(guī)定了明確的法律責(zé)任和有效的處罰方式，做到了違法必究。”

黃奕祥表示，為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用等是常見(jiàn)的欺詐騙保形式。為給鉆“看病錢”空子的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以懲戒，《條例》針對(duì)不作為和違法行為，都有明確的處罰方式和處罰力度。“建立起處分明確、懲罰有效的法律責(zé)任制度，這是確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行的有力手段。”黃奕祥說(shuō)。

除了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障基金正常使用還要面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人及相關(guān)行政部門工作人員等不同主體。其中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是關(guān)鍵一環(huán)。對(duì)此，黃奕祥表示，《條例》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療保障基金過(guò)程中的違法違規(guī)行為，都作出了清晰嚴(yán)厲的處罰規(guī)定，如解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格證、5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)等。

近年來(lái)，從國(guó)家醫(yī)保局公布的欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案例看，個(gè)人騙取醫(yī)療保障基金的手段層出不窮、花樣不斷翻新。因此，《條例》對(duì)于參保個(gè)人違法違規(guī)行為也明確了法律責(zé)任。黃奕祥介紹，對(duì)于參保人將醫(yī)療保障憑證借予他人使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保行為，給予責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

黃奕祥表示，《條例》的出臺(tái)構(gòu)建了我國(guó)多層次的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管體系，織密了醫(yī)療保障基金安全之網(wǎng)，只有對(duì)不同違法主體、不同違法行為嚴(yán)加懲戒，才能維護(hù)人民群眾的切實(shí)利益。（記者 敖蓉 吳佳佳）