5月22日，北京市醫(yī)療保障局曝光七起醫(yī)保違規(guī)案例，具體如下：
一、北京京大醫(yī)院協(xié)助他人冒名就醫(yī)騙取醫(yī)保基金
在2024年打擊欺詐騙保專項檢查中，發(fā)現(xiàn)北京京大醫(yī)院口腔科實際就診人員與醫(yī)保結算人員名單不符。經查，該醫(yī)院存在協(xié)助他人冒名就醫(yī)的行為，造成醫(yī)保基金損失16.72萬元。
根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條第（一）項、《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準》相關規(guī)定，責令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金16.72萬元，并處二倍罰款33.45萬元。
根據《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）第四十二條第一項及協(xié)議管理相關條款，給予該醫(yī)院先行中止協(xié)議6個月處理。
二、北京昌平匯仁醫(yī)院虛構醫(yī)藥服務項目騙取醫(yī)保基金
在2024年打擊欺詐騙保專項檢查中，發(fā)現(xiàn)北京昌平匯仁醫(yī)院存在虛構醫(yī)藥服務項目的行為。經查，該醫(yī)院通過虛構醫(yī)藥服務項目騙取醫(yī)保基金92291.44元，且在檢查過程中，存在妨礙、阻撓執(zhí)法人員依法調查的情形。
根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條第（三）項、《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準》相關規(guī)定，責令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金92291.44元，并處四倍罰款36.91萬元。
根據《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）第四十二條第一項及協(xié)議管理相關條款，給予該醫(yī)院先行中止協(xié)議6個月處理。
三、北京京北醫(yī)院存在過度診療、重復收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等違法違規(guī)行為
在2024年打擊欺詐騙保專項檢查中，發(fā)現(xiàn)北京京北醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度診療、重復收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算及其他管理問題，實際造成基金損失101.57萬元。
根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（二）項、第（三）項、第（六）項及《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準》相關規(guī)定，責令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金，并處造成基金損失金額1倍的罰款101.57萬元。
四、北京腦血管病醫(yī)院存在過度診療、重復收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等違法違規(guī)行為
在2024年打擊欺詐騙保專項檢查中，發(fā)現(xiàn)北京腦血管病醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度診療、重復收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等違法違規(guī)行為，共造成醫(yī)保基金損失66.46萬元。
根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（二）項、第（三）項、第（六）項及《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準》相關規(guī)定，責令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金，并處造成基金損失金額1倍的罰款66.46萬元。
五、北京四惠中醫(yī)醫(yī)院存在過度診療、重復收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等違法違規(guī)行為
北京市醫(yī)療保障局運用大數據模型進行數據篩查，根據可疑線索指向，對北京四惠中醫(yī)醫(yī)院開展專項檢查。經查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院存在違反診療常規(guī)過度診療、重復收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算的行為，實際造成醫(yī)療保障基金損失42.54萬元。
根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（二）項、第（三）項、第（六）項及《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準》相關規(guī)定，責令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金，并處造成基金損失金額1倍的罰款42.54萬元。
六、北京中科印物業(yè)管理有限公司衛(wèi)生所存在違反診療規(guī)范、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等違法違規(guī)行為
北京市醫(yī)療保障局運用大數據模型進行數據篩查，根據可疑線索指向，對北京中科印物業(yè)管理有限公司衛(wèi)生所開展專項檢查。經查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院存在違反診療規(guī)范、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等違法違規(guī)行為，實際造成醫(yī)保基金損失36.27萬元。
根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（二）項、第（六）項及《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準》相關規(guī)定，責令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金，并處造成基金損失金額1倍的罰款36.27萬元。
七、北京北亞骨科醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師違規(guī)開具中藥飲片
北京市醫(yī)療保障局根據舉報線索調查發(fā)現(xiàn)，北京北亞骨科醫(yī)院西醫(yī)科室西醫(yī)師未取得中醫(yī)相關資質，長年給病人開具中藥飲片經驗方、協(xié)定方等。依據北京市中醫(yī)藥管理局相關規(guī)定，沒有經過“西學中”培訓的西醫(yī)醫(yī)師不允許開具，故追回該院西醫(yī)師違規(guī)開具的中藥飲片的費用784萬余元。
根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條第（二）項的規(guī)定，責令當事人改正違法行為。
